Cît de mult supradiagnosticăm cancerul

Date false și sănătate: Bagi gunoi și scoți carnagiu  https://anticancerantiteroare.blogspot.com/2022/06/date-false-si-sanatate-bagi-gunoi-si.html#more

Semne care sugerează că n-ai cancer  https://anticancerantiteroare.blogspot.com/2024/04/semne-care-sugereaza-ca-n-ai-cancer.html#more

How Much Are We Over-Diagnosing Cancer?

Peter Ubel

I am a physician and behavioral scientist at Duke University.

Cît de mult supradiagnosticăm cancerul, Dr. Peter Ubel

“Esențial: știința care evaluează supradiagnosticarea cancerului este complexă și încurcată.

Între timp, țineți minte, că supradiagnosticarea cancerului este un fenomen real, care ne îndeamnă să fim precauți cînd vine vorba de strategii de screening agresiv.

În zilele noastre, experții medicali sunt de acord că, din cauza programelor de screening agresiv, avem acum o epidemie de supradiagnosticare în America. Grație mamografiilor care descoperă mici cancere și a testelor PSA, care descoperă cancere de prostată - nedetectabile la palpare, am săpat după cancere mult prea devreme pentru propriul nostru bine.

Dar, ce înțeleg experții prin “supradiagnosticare”, veți întreba?

În primul rînd, supradiagnosticarea nu este același lucru cu falsul – diagnostic. Dacă doctorul vede la microscop cellule benigne și le clasifică drept cellule canceroase, ăsta e un diagnostic fals.

Falsul diagnostic este una din consecințele importante ale screeningului pentru cancer, care supune pacienții stărilor de anxietate și tratamentelor fără rost. Pentru că nici un doctor nu e perfect, programele de screening agresiv duc la un număr tot mai mare de diagnostice false. Dar aceste diagnosticări greșite nu sunt “supradiagnosticări”, în sensul în care experții folosesc acest termen.

În al doilea rînd, supradiagnosticarea nu e același lucru cu rezultatul fals-pozitiv. 

Cînd o mamografie arată o umbră care ridică o suspiciune sau cînd nivelul PSA (antigen prostată) este ridicat, de obicei, doctorii fac alte și alte teste, adesea culminînd cu biopsie asupra leziunii suspecte. Cînd testele scot la iveală că nu e cancer, se spune că testul de screening (mamografia sau PSA) a dat un rezultat… fals-pozitiv. Ne-a trimis o alarma falsă. Încă odată, alarmele false sunt un important effect advers al screeningului de cancer. Deci, programe tot mai insistente de screening (mamografii anuale, în loc de o dată la doi ani, de exemplu), vor duce automat la o creștere a rezultatelor fals-pozitive.

După unele estimări, femeile care încep programele de mamografiere anuală la vîrsta de 40 ani, vor avea, în decursul vieții, un risk de 50% de a primi un rezultat fals-pozitiv. Cu alte cuvinte, asta e responsabilitatea de care trebuie să ținem cont cînd decidem să căutăm atît de insistent cancerul.

Dar diagnosticul fals-pozitiv nu e tot aia cu supradiagnosticarea.

Să vedem ce înseamnă supradiagnosticarea cancerului.

Cancer epidemiologist Ruth Etzioni: “Supradiagnosticarea se întîmplă atunci cînd screeningul detectează o tumoră care, la un examen clinic, n-ar fi fost detectată.” De exemplu, dacă o mamografie ar scoate la iveală un mic cancer de sîn, la o femeie de 103 ani, un cancer care, lăsat în pace, n-ar fi crescut atît de mare încît să provoace simptome (cu atît mai puțin moartea) în următorii zece ani, acea mamografie, probabil a supradiagnosticat un cancer – adică, dacă n-ar fi făcut acea mamografie, femeia și-ar fi trăit restul vieții (poate 104-107 ani), Slavă Domnului!, fără să știe că un cancer mic creștea în corpul ei.

Exemplul cu femeia de 103 ani este, evident, unul la extreme, menit să ilustreze ceea ce înțeleg experții prin supradiagnosticare. Dar relevă clar un lucru: supradiagnosticarea se referă la cazuri reale, adevărate, de cancer.

În acest caz ipotetic, de exemplu, tumora acestei femei chiar era malignă. Mamografia n-a dus la un fals diagnostic sau la o alarmă falsă. În schimb, mamografia a descoperit un cancer care, deși real, n-ar fi influențat viața acestei femei. De fapt, în cazul ei, diagnosticarea cancerului i-a făcut mai mult rău, cauzîndu-i anxietate și, eventual, supunerea la tratamente vătămătoare.

Sigur, de obicei, medicii nu fac screening femeilor de 103 ani pentru cancer la sîn. Dar alegerea unui caz ipotetic la extreme, subliniază unul din factorii care influențează puternic rata de supradiagnosticare.

Cu cît persoana supusă screeningului este mai bolnavă și mai în vîrstă, cu atît mai mari sunt șansele ca testul să ducă la supradiagnosticare, deoarece orice cancer detectat prin test are mai multe șanse să fie influențat de condiții medicale anterioare.

Etzioni și colegii ilustrează acest fenomen într-o figură, dintr-un articol recent despre supradiagnosticare. Figura ilustrează doi pacienți ipotetici, fiecare dintre ei primind un diagnostic la un moment dat, T 1, un cancer care va putea fi detectat și clinic (momentul cînd dezvoltă simptome) peste cîțiva ani. Dar unul dintre acești pacienți moare înainte ca simptomele să se dezvolte. Astfel, chiar dacă ambii pacienți au tumori identice, din punct de vedere clinic, unul s-a ales cu o supradiagnosticare, celălalt nu:

Un pic confuz, nu-i așa? Ei bine, se complică și mai mult. Gîndiți-vă la experții care încearcă să estimeze numărul de cancere supradiagnosticate în urma testului de screening. Oare, cum reușesc?

Păi, o metodă de estimare este să vedem care este numărul de oameni diagnosticați cu cancer, înainte și după ce testul de screening a devenit obișnuință, și să constatăm care era rata mortalității de cancer, înainte și după.

Apoi, se poate estima cum a schimbat testul de screening cursul natural al bolii. Din nou, dați-mi voie să ilustrez ce vreau să spun, cu un exemplu foarte simplu.

Imaginați-vă o populație (cu un număr stabil de membri) în care 100 de oameni pe an sunt diagnosticați, de regulă, cu cancer pancreatic, 90 dintre ei murind în fiecare an de același diagnostic. Cu alte cuvinte acest cancer este aproape întotdeauna fatal.

Acum, imaginați-vă că un test de screening al cancerului pancreatic devine disponibil și intră în uz pe scară largă în cadrul acelei populații. Pentru a determina dacă screeningul salvează vieți, vom examina rezultatele, să vedem dacă rata mortalității de cancer pancreatic, în rîndul acestei populații, a scăzut. Să ne imaginăm că testul nu a schimbat nimic în privința asta. Adică, testul descoperă cancerul pancreatic doar atunci cînd e prea tîrziu ca să mai schimbi cursul natural al bolii – tot 100 de oameni sunt diagnosticați annual cu cancer pancreatic și tot 90 mor.

În cazul ăsta, e clar că screeningul n-ar deveni o analiză medicală de rutină, nu-i așa? Nu diagnostichează mai mulți decît cu mijloace obișnuite și nici nu salvează vieți. Deci, nu e bun de nimic și nimeni nu-l va folosi. Corect?

Greșit! Dacă acest test descoperă cancerul pancreatic destul de devreme, poate crea mitul prelungirii vieții, menit să ducă la o apreciere subiectivă a timpului de supraviețuire după diagnosticare. Pot fi descoperite cancere cu doi ani mai devreme decît ar fi fost detectate în mod normal, ceea ce face ca pacienții să pară a supraviețui cu doi ani mai mult – adică, testul crește perioada de supraviețuire a pacienților cu cancer pancreatic dar asta numai pentru că-i alertează, în legătură cu acest cancer fatal, cu doi ani mai devreme decît l-ar fi descoperit prin mijloace clasice.

Pînă acum, am descris un test care nu salvează vieți dar creează iluzia unui beneficiu. Totuși, acest test a crescut, oare, numărul de cancere supradiagnosticate?

Nu, nu le-a crescut. Amintiți-vă, supradiagnosticare e atunci cînd este detectat un cancer care, dacă rămînea nedetectat, n-ar fi afectat viața persoanei respective. Însă, aceste cancere pancreatice ipotetice, au afectat foarte mult viața pacienților.

Singurii supradiagnosticați din acest scenario sunt aceia care, din cauza diagnosticării preventive cu o boală fatală, cumva au reușit să moară de altceva în această fereastră de doi ani.

Deci, de ce am descris acest scenariu ipotetic, dacă nu duce la supradiagnosticare? Ca să arăt cît e de greu de măsurat frecvența supradiagnosticării. Să ne gîndim ce se-ntîmplă dacă experții estimează rata de supradiagnosticare prea curînd după introducerea testului de screening pancreatic. În cazul ăsta, ar fi prea puține exemple de cancere supradiagnosticate. Adică, doar acei oameni care au decedat din cauze non-pancreatice, în acei doi ani.

În primul an, după ce apare testul pe piață - să spunem că acel an e 2016 - numărul de cancere diagnosticate va crește cu viteza luminii. Nu doar cei 100 vor fi diagnosticați cu cancer pancreatic în 2016 – cei care ar fi fost diagnosticați și-n mod normal în acel an, dar testul va agăța, de asemenea, o mulțime de oameni care n-ar fi fost diagnosticați pînă în 2017 sau 2018. La sfîrșitul lui 2016, vom fi descoperit 300 de cancere și doar 90 de decedați. La momentul ăsta, dacă faci o estimare a supradiagnosticării, îți dai seama că s-a creat o veritabilă epidemie.

Singura cale să ajungi la o estimare corectă a supradiagnosticării este să obții date despre populație într-un moment stabil, adică după ce programul de screening a fost adoptat pe scară largă și a devenit control de rutină, și după ce a trecut perioada de timp creată de “mitul supraviețuirii” [cuprinsă între diagnosticarea prin screening și diagnosticarea în urma unui examen clinic].

Puține studii au făcut asta, pînă acum, în mare parte pentru că asemenea studii necesită o foarte lungă perioadă de strîngere a datelor și, dacă aștepți destul de mult pînă să conduci un studiu medical, atunci, practica în domeniu se va schimba în destul de multe feluri cît să complice orice analiză. Tratamentul pentru cancer se va fi îmbunătățit, programul de screening pe care îl testezi (să zicem mamografii începînd cu 50 ani) se va fi schimbat (mamografii la 40 ani).

Concluzia: Ştiința estimării supradiagnosticării cancerului este complexă și greoaie. Cercetători precum Etzioni lucrează la standardizarea unui mod de lucru specific pentru cei care conduc astfel de studii. Dar, între timp, țineți minte că supradiagnosticarea cancerului este un fenomen real, unul care ne îndeamnă să fim precauți cînd vine vorba de adoptarea unor strategii agresive de screening.

Pur și simplu, nu credeți pe oricine spune că știe sigur care e prevalența supradiagnosticării. Uneori, adevărata expertiză înseamnă să admiți că nu știi."

Peter Ubel - I am a physician and behavioral scientist at Duke University. My newest book, Sick to Debt (Yale University Press), explores the challenges of shared decision making between doctors and patients. My research and writing explore the quirks…  https://www.forbes.com/sites/peterubel/2015/05/22/the-question-isnt-whether-we-are-overdiagnosing-cancer-but-how-much/?sh=24ccfaa979b0

“Length time bias is often discussed in the context of the benefits of cancer screening, and it can lead to the perception that screening leads to better outcomes when in reality it has no effect. Fast-growing tumors generally have a shorter asymptomatic phase than slower-growing tumors. Thus, there is a shorter period of time during which the cancer is present in the body (and so might be detected by screening) but not yet large enough to cause symptoms, that would cause the patient to seek medical care and be diagnosed without screening.

As a result, if the same number of slow-growing and fast-growing tumors appear in a year, the screening test detects more slow-growers than fast-growers.”  https://en.wikipedia.org/wiki/Length_time_bias